조금 더 일찍 세상에 온 이른둥이들

신청 전 안내

- 본 사업은 이른둥이를 출산한 저소득 가정의 의료비를 지원하는 사업입니다.
- 하단의 모든 항목에 정확한 정보를 기입 후 유효한 증빙서류를 첨부하여야 하며, 대한적십자사의 심사결과 지원기준에 부합하지 않거나 지원이 부적정한 것으로 판단될 경우  지원대상에서 제외됩니다.
- 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의해 지원을 받은 경우, 지원이 중단됨과 동시에 지원금액을 반환하여야 하며 형법 제347조에 의해 형사상 처벌을 받을 수 있습니다.

 

신청구분

신청구분
지원분야
(중복선택 가능)
(재)입원치료비 지원 초기입원비  재입원비  초기입원비+재입원비
재활치료비 지원 이용기관 병원  복지관   병원+복지관
치료항목 인지치료  언어치료  물리치료  수치료   운동치료  
작업치료  감각통합치료
RSV 예방접종비 지원

 

이른둥이 인적사항

이른둥이 인적사항
성명 생년월일
예)20180101
성별 남  
임신기간 장애 및 질환 다운증후군  신경근육질환  중증 폐기형
출생시 체중 Kg
형제자매 다태아 제1아  제2아  제3아  제4아
아니오
출생병원

 

보호자 일반사항

보호자 일반사항
성명 생년월일
예)20180101
직업
(직장명)

휴대폰번호 이메일 월소득
성명 생년월일
예)20180101
직업
(직장명)

휴대폰번호 이메일 월소득
자택주소

건강보험상태 수급  차상위  직장  지역  혼합(직장+지역) 
기타 

 

생활환경

보호자 일반사항
경제환경 가족 수 가구 월소득 건강보험료 월납부액
(최근 3개월 평균)
금융재산 자동차 차종 부채
평가액
주거환경 자가
전세
월세 보증금 월세
기타
생활실태 ※ 이른둥이의 의료적 상태 및 치료경과, 현재까지의 의료비 부담, 가구의 경제적 여건 및 생계현황 등 지원이 필요한 사유를 구체적으로 기술해 주시기 바랍니다.
(500자 이상)

 

타 지원현황

타 지원현황
정부 보건소 지원 지원금액(구체적으로 기입)
긴급의료비 지원 지원금액(구체적으로 기입)
바우처지원 월 지원금액 지원시작일
타단체 지원단체명 지원금액 지원일
지원단체명 지원금액 지원일
사보험 보장내용

 

지원금 지급 계좌정보

지원금 지급 계좌정보
은행명 계좌번호 예금주

 

증빙서류 업로드

지원금 지급 계좌정보
공통 출생증명서
진단서(소견서)
주민등록등본(외국인의 경우, 외국인등록사실증명서 등)
통장사본
선택1 수급자(차상위) 수급자증명서(차상위계층확인서)
일반 건강보험자격 확인(통보)서(건강보험증 사본)
건강보험료 납부확인서
선택2 (재)입원치료비 지원 진료비영수증
재활치료비 지원 진료비영수증
재활치료(의무)기록 사본
기타 추가증빙서류(휴직증명서 등)
  ※ RSV 예방접종비 지원의 경우, 대상자 선정 이후 진료비영수증 별도 제출 (제출 시 서류 상단에 성명 및 연락처 필히 기재)
-    FAX : 0303-3130-8005  /  E-MAIL : program@redcross.or.kr

 

추천인 정보 (해당되는 경우만 작성)

추천인 정보
소속기관 성명 연락처

 

개인정보 수집/이용 안내

개인정보의 수집 및 이용목적 이른둥이 의료비 지원서비스 제공, 지원대상자 관리
수집하는 기본 개인정보 항목 (필수) 이른둥이 인적사항(성명, 생년월일, 성별, 형제자매 및 다태아 유무, 출생병원), 보호자 일반사항(성명, 생년월일, 직업, 휴대폰번호, 이메일, 월소득, 주소, 건강보험상태), 경제환경, 주거환경, 생활실태, 타기관 의료비 지원사항, 계좌정보(은행명, 계좌번호, 예금주), 관련 증빙자료 일체
개인정보의 보유 및 이용기간 3년
동의거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항 귀하는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부 시 지원서비스가 제한됩니다.
※ 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?                                                                                                                                                        

 

민감정보 수집·이용 안내

민감정보의 수집 및 이용목적 이른둥이 의료비 지원서비스 제공, 지원대상자 관리
수집하는 민감정보 항목 이른둥이의 건강상태(임신기간, 출생시 체중) 및 장애 유·무
민감정보의 보유 및 이용기간 3년
동의거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항 귀하는 민감정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 지원서비스가 제한됩니다.
※ 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?                                                                                                                                                        

 

개인정보 제3자 제공 안내

개인정보를 제공받는 자 대한신생아학회, 아름다운재단(다솜이 작은숨결 살리기)
개인정보의 이용목적 RSV 예방접종 효과 확인을 위한 전화조사, 이른둥이 지원 등을 위한 학술연구, 중복지원 검토
이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 (필수) 이른둥이 인적사항(성명, 생년월일, 성별, 형제자매 및 다태아 유·무, 출생병원), 보호자 일반사항(성명, 생년월일,
이메일, 주소), 이른둥이의 건강상태 및 장애 유·무와 관련된 정보 등
개인정보의 보유 및 이용기간 1년
동의거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항 귀하는 개인정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 지원서비스가 제한됩니다.
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후원문의 : 1577-8179(월~금 09:00~18:00) 헌혈문의 : 1600-3705(월~토 09:00~20:00 / 일,공휴일 10:00~18:00) E-mail : webmaster@redcross.or.kr

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